Индивидуальные гормоны

Споры вокруг заместительной гормональной терапии не стихают  в течение нескольких десятков лет. Основной вопрос, который волнует людей – во благо это лечение или во вред? Сейчас появились новые данные, проливающие свет на эту проблему.

Консультирует доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, гинеколог-эндокринолог Ирина Всеволодовна Кузнецова.

– Каковы современные взгляды на эту проблему? Что такое гормонотерапия – добро или зло?

– Лечение не может использо-ваться во зло. Иначе это не лечение. Есть такие ситуации, когда без заместительных гормонов обойтись  невозможно. Возьмем, например, самое главное проявление климактерического синдрома – приливы жара.

По этому вопросу ведущие медицинские организации – Американское общество по менопаузе, Европейское общество по менопаузе и андропаузе и Российское общество по менопаузе – сходятся во мнении: альтернативы гормонам в лечении приливов жара нет.

Другое дело, если у женщины есть противопоказания к назначению гормонотерапии, тогда необдуманное назначение гормонов становится злом. Если риск осложнений и побочных эффектов гормональной терапии превышает потенциальную пользу, надо искать другие пути облегчить состояние женщины. Заместительная гормональная терапия – это благо, когда она применяется строго по показаниям.

– Однако считается, что даже при благоприятном прогнозе первый год приема – самый опасный в плане возникновения побочных эффектов. Это так?

– Лишь отчасти. К риску онкологических заболеваний это наблюдение отношения не имеет. Там, наоборот, значимо накопленное с годами влияние.

А вот в отношении острых последствий – тромбозов, сердечно-сосудистых эксцессов – это справедливо. Получая порцию гормонов, от которых он уже «отвык», организм должен адаптироваться к новому состоянию. При наличии хронических сердечно-сосудистых заболеваний, предрасположенности к повышенной свертываемости крови процесс адаптации может дать сбой. Но исследования, проведенные во многих странах, показывают, что по прошествии первого года приема гормонов даже у предрасположенных к сердечно-сосудистым эксцессам лиц риск этих осложнений снижается.

– Но даже если назначается гормонотерапия, то во всех рекомендациях говорится, что безопасно ее применять в течение пяти лет. Почему именно такие сроки?

– Средний срок проведения гормонотерапии, направленной на борьбу с проявлениями климактерического синдрома, – два-три года. Для того чтобы обеспечить профилактику остеопороза и сохранить здоровые сосуды и сердце, требуется гораздо больший срок. Встает вопрос, продолжать ли дальше. «Плюсы» очевидны: хорошее самочувствие, настроение, работоспособность, все, что определяет «высокое качество жизни», но главное – профилактика серьезнейших заболеваний.

Есть и «минусы». Исследования показали, что при длительности гормонотерапии более 5 лет увеличивается риск рака молочной железы. Этого боятся и женщины, и врачи. Но если разобраться, то эти страхи сильно преувеличены.

Среди всех факторов риска рака молочной железы заместительная гормонотерапия находится на одном из последних мест. Если исключить генетически обусловленные формы рака груди, то основными факторами риска этого заболевания окажутся возраст старше 45 лет, ожирение, позднее наступление менопаузы, нарушения обмена липидов. Значимость фактора приема заместительных гормонов примерно такая же, как отсутствие родов и потребление алкоголя, и меньше, чем, например, факт первых родов в возрасте после 35 лет. Об этом стоит помнить.

Следует также различать разные виды гормональной терапии. Эстрогены, недостаток которых призвана восполнить заместительная терапия климактерических расстройств, могут назначаться изолированно. Или в комплексе с прогестинами, сходными по строению и действию с прогестероном. Так вот на фоне применения одних эстрогенов риск рака молочной железы даже снижается.

К сожалению, назначать одни эстрогены мы можем только женщинам, которым была удалена матка, иначе под действием этих гормонов увеличится риск рака тела матки. А вот непрерывное назначение эстрогена и прогестерона  женщинам, у которых уже закончились менструации, снижает риск рака тела матки. Так что однозначно судить о гормонах нельзя. У каждого вида этой терапии свои риски и своя польза.

Возвращаясь к срокам проведения терапии, выскажу общее мнение экспертов по этой проблеме: 5-летнее использование гормональной терапии считается безопасным при условии правильного ее назначения. Через 5 лет необходимо тщательно взвешивать потенциальную пользу и риск в каждом конкретном случае. И каждый год совместно с пациенткой решать вопрос о продолжении или прекращении лечения.

– Недавно Европейской ассоциацией по менопаузе и андропаузе были опубликованы интересные данные о связи сахарного диабета и гормонотерапии. Согласно им, если женщина уже давно имеет сахарный диабет, то риск сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема заместительной терапии повышается. Если же до назначения гормонов стаж диабета маленький или его вообще не было, то спустя время после лечения среди тех, кто принимал гормоны, гораздо меньше людей с диабетом, чем среди тех, кто их не принимал. Как вы можете прокомментировать это?

– Сахарный диабет – это заболевание, которое со временем непременно отражается на сосудах. При отсутствии выраженных изменений сосудистой стенки эстрогены выступают как защитники, предохраняя сосуды от атеросклеротических и иных повреждений. Если сосудистая стенка уже имеет значительные изменения, то назначение эстрогенов может спровоцировать тромбоз. При большом стаже диабета, так же как и при уже имеющихся к моменту назначения гормонов сердечно-сосудистых заболеваниях, мы имеем шанс получить осложнения.

Если диабета нет или он появился недавно и не успел привести к изменениям сосудистой стенки, то никакого вреда от гормонов не будет, будет только польза.

Когда  в 45–50 лет снижается уровень женских половых гормонов, в организме начинает преобладать влияние мужских половых гормонов, андрогенов. Одно из последствий этого – перераспределение жировой ткани по мужскому типу. То есть жир уходит с бедер, ягодиц, нижних отделов живота в верхние его отделы. При избытке массы тела такое распределение жира становится крайне неблагоприятным. Так как оно связано с различными осложнениями. Ожирение подобного типа –

это ключевое звено в развитии метаболического синдрома, нарушения восприимчивости организма к глюкозе и как следствие – развития сахарного диабета второго типа.

Когда мы назначаем гормональные препараты, они, поддерживая  нормальный баланс мужских и женских  гормонов, просто не дают  «свободу перемещения» жировой ткани, снижается риск диабета.

– Сейчас модно использовать в качестве заместительной гормональной терапии различные фитопрепараты и БАДы. Насколько они могут служить альтернативой синтетическим гормональным препаратам?

– Лишь в некоторой степени. Например, когда мы не можем по различным причинам назначить гормоны.

Но говорить о полной взаимозаменяемости фито- и синтетических препаратов не приходится. Было проведено много серьезных исследований действия фитоэстрогенов. В результате было доказано, что их эффективность значительно ниже эффективности синтетических аналогов натурального женского эстрадиола, которые используются в составе препаратов для заместительной гормональной терапии.

Что касается  БАДов, их вообще не  стоит рассматривать как лечение.  Это лишь добавки к пище, которые можно употреблять всем женщинам без исключения, вступающим в климактерический возраст – 45–50 лет.

– Еще одна тенденция: вместо традиционных гормональных препаратов в таблетках все чаще используются накожные формы – пластыри и гели. Насколько они эффективны?

– В последние 2–3 года накожные средства стали очень популярны. Они удобны в применении, вызывают меньше побочных явлений, а эффект сопоставим с действием гормональных препаратов, принимаемых внутрь.

Также с их созданием появился шанс помочь тем женщинам, которым прием лекарственных средств внутрь может нанести вред. Например, накожные средства подходят женщинам с ожирением, риском тромбозов, заболеваниями печени и желчного пузыря.

– Значит, скоро все перейдем на пластыри и гели – плюсы те же, а минусов нет?

– Не думаю. Эффективность тех и других в отношении климактерических проявлений равнозначна, а нюансы влияния на организм сильно различаются.

Эстрогены, принимаемые внутрь, действуют на печень, приводя к повышению синтеза белков, отвечающих за свертывание крови. Разумеется, при наличии риска тромбозов у женщин с наследственной предрасположенностью, ожирением мы выберем нанесение препарата на кожу. В то же время эстрогены, принимаемые внутрь, так меняют обмен жиров, что повышается уровень «хорошего» холестерина, означающего защиту сосудов от атеросклероза. Вводя эстрогены через кожу, мы лишаем организм этого. Значит, пациентке с нарушенным обменом жиров, низким уровнем «хорошего» холестерина мы назначим таблетки.

– Рынок гормональных средств развивается очень активно. Появились ли какие-нибудь новые формы?

– Возможности растут с каждым годом, в основном они направлены на уменьшение риска побочных эффектов.

Одно из направлений – снижение количества эстрогена. Сейчас есть препараты, которые содержат всего 1 мг этого компонента. Тестируются препараты с еще меньшим содержанием гормона.

Еще одно направление – работа с гестагенным компонентом. Например, с помощью некоторых гестагенов можно добиться улучшения контроля артериального давления, другие позволяют повысить жизненный тонус, смягчить депрессию.

Есть еще одно интересное направление – полный отказ от приема гормональных препаратов внутрь. Это достигается при установке  внутриматочной гормональной спирали, которая вводится женщинам с целью предохранения от беременности. Когда на ее фоне начинаются  приливы и другие проявления климактерического синдрома, женщине предлагается использовать эстрогенсодержащие гели или пластырь. Спираль при этом не извлекается, просто меняется ее роль. Эстрогены выполняют свою заместительную функцию, а спираль надежно защищает матку. Влияния на обмен веществ такой вид лечения практически не оказывает, что особенно ценно у женщин с ожирением и другими нарушениями метаболизма.

«Каждой женщине свой препарат»: только в этом случае можно добиться благоприятных эффектов и избежать негативных последствий. Пока же страхи негативных последствий настолько велики, что препараты заместительных гормонов не назначаются даже в тех ситуациях, когда они реально могут вернуть женщине здоровье. «Не навреди» – важная заповедь медицины. Но полностью она звучит так: «Главное – не навреди, ни избытком, ни лишением…» Не лишайте себя этого эффективнейшего способа лечения и профилактики целого ряда заболеваний – заместительной гормональной терапии.