Инсулиновый поликистоз

В последние годы появились новые взгляды на проблему поликистозных яичников. Что изменилось в диагностике
и лечении этого недуга?

Консультирует доктор медицинских наук, профессор Клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, гинеколог-эндокринолог Ирина Всеволодовна Кузнецова.
 
– Каковы новые взгляды на поликистоз?
– В последнее время принципиально изменился подход к этой чисто женской проблеме.
Долгие годы синдром поликистозных яичников воспринимали как функциональное нарушение, основные признаки которого – изменение формы и размеров яичников, сбои в менструальном цикле, бесплодие. Именно бесплодие служило причиной обращения к гинекологу. И лечение, в большинстве случаев оперативное,  приводило к желаемым результатам.  Женщина получала возможность забеременеть и родить ребенка.  После операции и родов какое-то время все оставалось в норме, но потом снова возникали проблемы. Вновь нарушался менструальный цикл, появлялись опухоли матки, например миома, беспокоили заболевания молочных желез. Нередко к ним прибавлялась избыточная масса тела и появление ненужных волосков на лице и теле. Все эти проблемы были и раньше, но до поры до времени казались несущественными, потому как была другая цель – родить ребенка.
Однако рождение ребенка не избавляло от заболевания. В ходе наблюдений и исследований выяснилось, что нарушения работы яичников – это лишь одно проявление сложного эндокринно-обменного расстройства. И синдром поликистозных яичников – это проблема всего организма в целом. А значит, и решать ее нужно централизованно.
 – Как именно, если посмотреть на проблему с новых позиций?
 – Прежде всего, нужно поставить точный диагноз. Теперь в схему обследования, помимо традиционного анализа крови из вены на гормоны и УЗИ органов малого таза, добавился комплекс биохимических исследований углеводного и жирового обмена. Для этого также используется кровь из вены.
В последние годы было обнаружено, что это заболевание нередко развивается на фоне инсулинорезистентности – сниженной чувствительности тканей к инсулину. Инсулин крайне необходим организму: именно он помогает клеткам потреблять глюкозу.
Он же влияет на синтез мужских гормонов – андрогенов – в яичниках. Поэтому в условиях инсулинорезистентности, когда выработка инсулина повышается, увеличивается и уровень андрогенов.
Поэтому контроль состояния углеводного и жирового обмена и, если нужно, дальнейшее лечение  обязательны.
– В чем заключается лечение?
– При выборе методов нужно ориентироваться на то, какая цель стоит перед женщиной в данный момент. Но существуют, так сказать, и базовые методы лечения.
При поликистозе не происходит овуляции. Помимо бесплодия, это приводит к отсутствию прогестерона, гормона «беременности», который к тому же защищает матку от развития злокачественных новообразований. Поэтому одна из наших целей – это профилактика рака матки, что достигается обычно с помощью гормональной терапии, в том числе аналогами прогестерона.
Если говорить об обменных нарушениях, и в частности об инсулинорезистентности, то в этом случае используются препараты, которые давно применяются в лечении диабета. Одна из последних новинок – метформин.
Обязательно надо бороться с избыточной массой тела и ожирением. Если женщина не может добиться снижения веса с помощью диеты и физических упражнений, рекомендуется подключать лекарственные средства.
– А если женщина ставит перед собой цель – забеременеть и родить, каковы действия в этом случае?
– На первом этапе используются препараты для стимуляции овуляции. Если они не справляются, то следующий шаг – операция, обычно лапароскопическая.  Как правило, она приводит к хорошим результатам. Если нет, то возможен еще один вариант – экстракорпоральное оплодотворение, проще говоря, ЭКО.
Следует помнить о том, что молодой возраст – один из важнейших факторов успеха в лечении бесплодия. После 35 лет даже у здоровых женщин начинает потихоньку снижаться выработка женских гормонов – эстрогенов. А у женщин с поликистозом «старение» репродуктивной системы начинается  раньше, после 30.
Поэтому, если вы планируете беременность, не откладывайте решение в долгий ящик.
– Вы говорили о такой чисто косметической проблеме, как избыточный рост волос. Можно ли ее решить раз и навсегда?
 – К сожалению, это очень сложно. Избыточный рост волос, или гирсутизм, – это следствие общих нарушений обмена веществ в организме. Причина та же – избыточное количество мужских гормонов, которые, помимо усиления роста волос, доставляют женщинам еще немало неприятностей. Например, приводят к появлению угрей, чаще всего на лице и спине, выпадению волос на голове. Как это ни парадоксально, но общее количество волос на теле отнюдь не гарантирует густую шевелюру. Действие андрогенов на кожу головы как раз и заключается в потере волос.
Справиться со всеми этими проблемами можно, но это дело не одного дня. Лечение, как правило, длительное и комплексное. Нельзя, например, пропить таблетки и забыть о них. В этом случае есть очень большой риск, что через некоторое время «все возвратится на круги своя».
К сожалению, мы пока не научились действовать на тонком молекулярном уровне, на котором происходит поломка механизмов нормальной работы эндокринной системы и обмена веществ. Мы лечим только последствия. 
Поэтому надо настроиться на постоянный контроль и периодические курсы лечения. Не беспрерывные, а именно периодические, когда длительность курсов и перерывы между ними определяются совместно с врачом.
– Судя по всему, для этого используются гормональные препараты. А многие женщины отказываются от них, опасаясь их побочных действий. Насколько эти страхи обоснованы?
– Опасения не беспочвенны, так как некоторые гормональные лекарства действительно имеют побочные эффекты. Но, во-первых, врач, исходя из принципа «не навреди», никогда не назначит препарат, если есть противопоказания. Во-вторых, большое количество побочных эффектов свойственно препаратам первого поколения. Тех, которые появились во времена наших мам и бабушек. Новые же гормональные препараты, как правило, таких  действий лишены.
К тому же сейчас рынок гормональных средств просто огромен. Каждый год появляются новые, все более усовершенствованные экземпляры. Производители сейчас учитывают не только основное действие препарата, но и стараются добавить ему дополнительные свойства. Например, влияние на рост волос, состояние кожи, контроль веса. И сейчас можно подобрать тот препарат, который не вызывает опасений и максимально подходит конкретной женщине.
Очень хорошие результаты в комплексном решении проблем достигаются при применении оральных контрацептивов. Препараты последнего поколения практически не обладают побочными эффектами. Главное в этом случае – подобрать подходящий вариант.
Еще одно фармацевтическое новшество, особенно приятное для противников гормонов. Сейчас в лечении избыточного оволосения стали применять негормональные препараты, которые на уровне кожи блокируют действие андрогенов. Это мочегонный препарат верошпирон, который давно используется гинекологами-эндокринологами. Он помогает не только уменьшить рост волос, но и в комплексе с другими средствами борется с лишним весом.
Совсем недавно стали использовать флутамид.  Это одно из наиболее эффективных лекарств негормонального происхождения для лечения гирсутизма и угревой сыпи. Флутамид изначально предназначался для лечения некоторых мужских заболеваний, но сейчас используется и при женских.
– Каковы принципы лечения поликистоза у женщин старшего возраста, ведь во время климакса уровень женских гормонов существенно снижается? Не создает ли это дополнительных проблем?
– Конечно, создает. Пока женщина находится в репродуктивном возрасте, эстрогены защищают ее от многих опасностей. В частности, от атеросклероза и его «последователей» – инфаркта и инсульта. Мужчинам в этом плане повезло значительно меньше, они  уже по факту рождения входят в группу риска по этим заболеваниям. Но и женщины подвергаются опасности, как только, обычно с возрастом, количество женских гормонов начинает уменьшаться. И к 60 годам риск инфаркта и инсульта у женщин и мужчин сравнивается.
Согласно последним исследованиям, больше всего  сердечно-сосудистым заболеваниям подвержены люди, страдающие метаболическим синдромом. В его основе – инсулинорезистентность, та самая, которая является одним из характерных признаков поликистоза. Именно поэтому женщины с этим  недугом с возрастом приобретают еще одну проблему – атеросклероз и связанные с ним заболевания.
Поэтому после сорока лет к своему здоровью и самочувствию следует относиться с особым вниманием. Обязательно нужно следить за массой тела, вес должен быть в норме. Регулярно, не реже одного раза в год, следует сдавать кровь на исследование липидного обмена и уровня глюкозы.
– А правда ли, что у женщин с поликистозом, как правило, не бывает климактерического синдрома?
– Да, есть такая закономерность. Это связано с особенностями функционирования репродуктивной системы. Старение ее начинается раньше, но длится дольше, чем у здоровых женщин. Уровень эстрогенов снижается более плавно. А главное проявление климакса – приливы – возникают в ответ на резкий спад гормонов. Так что хотя бы в этом женщинам с поликистозом повезло. 
Но их подстерегают другие опасности. Одна из самых серьезных – рак матки. Это не значит, что все женщины с синдромом поликистозных яичников обязательно столкнутся с такой проблемой, но возможность существует.
 Поэтому не забывайте о регулярных обследованиях и профилактических курсах лечения. Еще раз повторяю: эндокринные заболевания требуют постоянного внимания.  И не только по отношению к тем, кто ими страдает. Особого разговора заслуживают и их дети. Так как многие проблемы, связанные с нарушением обмена веществ, и поликистоз в том числе, передаются по наследству.
– Что нужно предпринимать женщинам, страдающим этим заболеванием, чтобы их дочери были здоровы?
– Есть несколько важных моментов, которые следует учитывать.
Во-первых, нарушения в организме девочки начинаются достаточно рано – в 7–8 лет. В это время происходит активация коры надпочечников и выброс андрогенов. Это нормальный эпизод в процессе полового развития.
В случае с поликистозом этот процесс нарушается, и андрогены выбрасываются в большем количестве, чем нужно. Если же у девочки есть избыток жировой ткани, то повышение уровня андрогенов приведет к увеличению эстрогенов. В результате возникнет гормональный дисбаланс, который через несколько лет выльется в нарушения функции яичников. Поэтому не позволяйте дочери поправляться: с 5–6 лет обязательно следите за ее весом. И если нужно, придерживайтесь диеты.
Во-вторых,   будьте внимательны в период полового созревания девочки.  В норме формированию молочных желез должно предшествовать появление волосков на лобке. Изменение этой последовательности должно насторожить.
После первой менструации месячные могут быть нерегулярными, но не более полутора-двух лет. Если через два года цикл не установился, не убеждайте себя, что с возрастом все пройдет. Обратитесь к подростковому гинекологу-эндокринологу и проведите обследование.
Возраст полового созревания – это тот период, когда реально можно предотвратить, и даже без гормональных вмешательств, развитие серьезных эндокринных и обменных расстройств.

Наталья ЕПИФАНОВА