Каменная болезнь

О новейших методиках профилактики и лечения желчнокаменной болезни рассказывает кандидат медицинских наук, хирург первой категории, заведующий отделением ударно-волнового дистанционного дробления камней и ультразвуковой диагностики Московской городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова Валерий Михайлович КУЛИКОВ.

– Валерий Михайлович, кому грозит желчнокаменная болезнь в первую очередь? – Чаще всего желчнокаменной болезнью страдают женщины, хотя в последнее время мужчины их "догоняют". Общие для тех и других факторы риска – гиподинамия и неумеренность в еде. Существенным фактором риска для женщин является беременность. Гормональная перестройка каким-то образом приводит к повышению уровня холестерина, и он попадает в желчный пузырь. Желчь становится более концентрированной, и не случайно многие женщины в этот период ощущают неприятную тяжесть в правом предреберье. После родов лишние частички оттуда, как правило, уходят, но нередки и случаи, когда они слипаются в комочки и оседают на стенках желчного пузыря. Почему у одних это происходит, а у других нет, никто пока точно не знает. Похожая ситуация возникает у женщин и в результате приема контрацептивов с повышенным содержанием эстрогенов. Многие гинекологи расхваливают современные гормональные препараты, и я не хочу с ними спорить, но не могу и не предупредить женщин о грозящей им опасности. Почти во всех инструкциях по применению гормональных контрацептивов указано, что после их приема возможно нарушение липидного обмена – это как раз то, о чем мы сейчас с вами говорим. – Что лежит в основе используемого вами метода дробления камней? – Как ни странно, этот метод – литотрипсия – разработан специалистами фирмы, занимающейся расследованием причин авиакатастроф. Они пытались выяснить, почему иногда в полете рассыпаются сверхпрочные стекла пилотских кабин. Оказалось, виной всему – ударные волны, возникающие при встрече несущегося с огромной скоростью самолета с капельками влаги. Сделав такое открытие, фирма создала первый в мире аппарат для электрогидравлического дробления желчных камней. Пациент лежит в воде, – а мы знаем, что организм на 90% тоже состоит из жидкости. Между двумя электродами возникает электрический разряд, от которого в жидкости распространяется ударная волна, а специальная линза фокусирует ее, как световой зайчик, в одну точку, где и находится камень. Под действием множества таких ударов камень рассыпается – как те стекла в кабинах самолетов. Все это делается под контролем компьютера, связанного с ультразвуковым или рентгеновским прибором. Через какое-то время фирма разработала новый аппарат, в котором ударные волны вызываются не электрическими разрядами, а электромагнитными импульсами. Больной уже не ложится в ванну, а к его телу прикладывается головка прибора – как бы половинка большого мяча, наполненная водой. И, наконец, относительно недавно появился аппарат третьего типа – пьезоэлектрический. Его главный элемент – чаша, в которой располагаются три тысячи маленьких пьезоэлементов. Каждый генерирует свою искорку, а вместе они создают ударную волну, разрушительную для желчных камней, если ее сфокусировать в одну точку. – Болезненны ли эти процедуры и не вредны ли они для органов и тканей, окружающих разрушаемый камень? – Травмирующий эффект во всех случаях ничтожен. Случается, что на коже появляются небольшие синячки, а в тканях – столь же крохотные кровоизлияния, которых практически не видно – вот, в сущности, и все. Что же касается ощущений пациентов, то они зависят от источника ударных волн. При пьезоэлектрическом способе дробления больной абсолютно ничего не чувствует. Однако этот способ, на мой взгляд, не такой эффективный, как другие, и для разрушения камня требуется больше сеансов. Электромагнитные воздействия вызывают неприятные покалывания, жжение, но, как правило, пациенты легко их переносят, а более чувствительным людям мы делаем инъекции баралгина. Процедуры на самом старом, электрогидравлическом аппарате довольно болезненны, и там весь сеанс проходит под внутривенным обезболиванием. Больной в сознании, он может общаться с окружающими, но находится как бы в легкой стадии опьянения. – Бывает ли, что лито-
трипсия не помогает, и больному с его камнями приходится ложиться на операционный стол? – И очень часто, потому что далеко не все камни поддаются дроблению. Во-первых, большую роль играют их размеры. Мы отбираем только больных с одним или несколькими камнями, суммарный размер которых не превышает 2 – 2,5 сантиметра. Во-вторых, эти камни обязательно должны быть холестериновыми, а если в них есть кальцинированные ядра или вкрапления кальция, то от таких пациентов мы отказываемся. И еще принципиально важно, чтобы у больного хорошо функционировал желчный пузырь – в противном случае ему будет не по силам выбросить из себя оставшийся после камней песок. Поэтому из десяти пациентов, которые к нам обращаются, мы выбираем не больше одного, а остальных направляем к хирургам, которые удаляют камни вместе с желчным пузырем. Чаще всего в таких случаях проводятся лапароскопические операции, при которых делаются всего лишь три дырочки на животе и небольшой, сантиметров не более пяти, разрез над пупком. После заживления они на теле почти не заметны. Эти манипуляции переносятся больными гораздо легче, чем большие разрезы при обычных операциях. – Каковы конечные результаты литотрипсии?
– К сожалению, они пока не столь впечатляющи, как нам хотелось бы. Через год – два после дробления камней только 6 из 10 наших пациентов продолжают ходить с чистыми желчными пузырями. У остальных либо полностью не выходит песок, либо через какое-то время камни появляются вновь. С чем это связано? Мы, например, назначаем препараты, растворяющие оставшийся от камней песок, но они довольно дорогие, и на их покупку у многих больных нет денег. Есть пациенты, которые после дробления камней считают, что они абсолютно здоровы, могут теперь есть все подряд и жить в свое удовольствие. А потом они приходят к нам с новыми камнями. А есть пациенты, которые аккуратно принимают все назначенные препараты, сидят на диете, но все равно возвращаются с рецидивами. У кого-то мы дробим камни повторно, но если образуется много камней или нарушилась функция желчного пузыря, то направляем вернувшихся к хирургам. Таких примерно 20%. – Что может сделать женщина для профилактики желчнокаменной болезни? * Необходимо соблюдать диету. Для того чтобы не пить потом препараты, расщепляющие холестерин, нужно принимать с пищей не избыточное его количество, а только разумное. Желательно исключить из рациона сливочное масло и свиное сало, кожу птиц, жирные сорта колбас, ветчину, копчености. Организму будет достаточно холестерина, который содержится, например, в постной говядине. Нежелательными считаются яйца, но появились публикации, что в них содержится лецитин, благоприятно влияющий на обмен веществ. Значит, нужно искать золотую середину: одно-два яйца в неделю допустимы, но не яичница каждый день. Если что-то готовить, то на растительном масле. * Женщинам старше 25 лет раз в полгода делать ультразвуковое исследование брюшной полости и проверять, нет ли холестериновой взвеси в желчном пузыре, нормально ли он работает. Если обнаружится, что его функция нарушена, то периодически принимать курсы желчегонных препаратов. * Быть осторожнее с контрацептивами. Прежде чем решиться на их прием, сдать анализ крови на липидный обмен, а после 2 – 3 месяцев "сидения на гормонах" еще раз проверить уровень холестерина. Если он окажется повышенным, пойти к гинекологу и решить вопрос о замене или отмене гормонального препарата. * Всем женщинам, а особенно тем, у кого сидячая работа, очень полезна гимнастика – и дыхательная с подтягиванием мышц передней брюшной стенки, и физические упражнения, нацеленные на укрепление мышц живота. Все это стимулирует функцию желчного пузыря. – Есть ли шансы не "заработать" эти камни у людей, которые запредельный уровень холестерина получили по наследству? – Действительно, существует так называемая "семейная" форма болезни, при которой люди сидят порой чуть ли не на одной воде, а этот уровень все равно не снижается. Для его нормализации приходится прибегать к лекарствам, расщепляющим холестерин. А иногда дело доходит до операции, у больного удаляют участок тонкой кишки, чтобы холестерину негде было всасываться. Но сейчас такие операции делаются все реже. Наш сотрудник, профессор Виталий Анатольевич Петухов, разработал фармакологическую модель резекции тонкой кишки – препарат ФИШАН. Он обволакивает стенки кишечника и не пропускает к ним холестерин, да еще и обладает желчегонным эффектом. Этот препарат делается на кондитерской фабрике, в него входят оливковое и вазелиновое масло и пищевые добавки. Я тоже очень часто назначаю его своим больным. – А не проще ли изгонять камни народными или, как теперь говорят, нетрадиционными методами? – Казалось бы, и действительно, куда уж проще: вы пьете оливковое масло, запиваете его соком лимона, и камни выходят – зеленые, нередко большого диаметра. Вы довольны, полагая, что желчный пузырь у вас очищен, платите за лечение большие деньги, а потом приходите на ультразвуковое исследование, и оказывается, что камни как были в желчном пузыре, так и остались. Давайте рассуждать здраво. Диаметр желчного протока у здорового человека не превышает 5 – 7 мм, тогда как камни часто бывают двухсантиметровые, а иногда достигают в размерах и 4 см. Их часто анатомически невозможно протащить по этим узким канальцам, не причинив никакой травмы и не спровоцировав серьезные осложнения заболевания. Секрет фокуса прост. В Санкт-Петербурге исследовали "камни", которые выходили после подобных процедур, и оказалось, что они состоят из оливкового масла и клетчатки. То есть, пока масло проходит по желудочно-кишечному тракту, оно переплетается с клетчаткой, которая попадает туда вместе с лимонным соком, лекарственными травами, которые дают больным для усиления эффекта, и пищей. И оливковое масло, и лимоны, и травы, которые предлагают народные лекари, в совокупности являются довольно сильным желчегонным средством, а при желчнокаменной болезни такие средства категорически не рекомендуются – они хороши лишь для профилактики. И не случайно многих таких больных к нам привозят с осложнениями, при которых ничего не остается делать, кроме как срочно направлять их к хирургам.