Рак легкого: победим?!

Кандидат медицинских наук, торакальный хирург, научный сотрудник отделения Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена, член Европейского общества торакальных хирургов (ESTS), Международного общества по изучению рака легкого (IASLC), а также Ассоциации онкологов России (АОР) Виталий Бармин

Кандидат медицинских наук, врач онколог, гематолог, член Европейского общества медицинской онкологии (ESMO),руководитель клиники амбулаторной онкологии и гематологии Михаил Ласков

Президент ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова

Бросайте курить, ребята, пока не поздно…

Виталий Бармин: Ни для кого не секрет, что основную группу риска составляют заядлые курильщики. В основном это мужчины, хотя женщины, особенно молодые, тоже стараются от них не отставать и подвергают себя этому коварному заболеванию. Причем, речь идет не только о табакокурении, но и об увлечении различными видами электронных сигарет, вейпов, а также кальянов…

Это только на первый взгляд кажется, что более приятные по воздействию ароматные испарители не наносят организму человека существенного вреда по сравнению с тем же табаком, а на самом деле жидкость, порой неизвестного происхождения (т.к отследить качество продаваемых товаров на государственном уровне у нас в данный момент не представляется возможным), попадая в виде пара через дыхательные пути внутрь человека и, оседая там в виде различных солей и других вредных соединений, может способствовать развитию онкологии еще даже в большей степени, нежели традиционное курение.

Ирина Боровова: Это здорово, конечно, что последние годы потребление табачных изделий в нашей стране снизилось на 20%, (это заметили даже международные эксперты ВОЗ), но мы пока не знаем точной статистики, насколько увеличилось число так называемых электронных курильщиков, потому что табачная индустрия не хочет так просто сдавать свои позиции. И в этом плане, конечно, очень важна не только государственная поддержка в виде различных ограничений и запретов, но и поддержка со стороны СМИ в этом непростом противостоянии. Потому что информационную борьбу, на мой взгляд, нужно начинать не с курильщиками, а в первую очередь с теми, кто пока только думает подражать им — с нашими детками в начальных классах школ, которым надо толково в доходчивых формах объяснять, какой вред организму наносит курение. Поскольку даже своим еще неокрепшим умом они понимают, чем это может грозить, но столкнувшись с разного рода соблазнами, очень часто потом забывают о всяких опасностях, подстерегающих их пока еще только развивающийся организм. Эта информационная поддержка должна быть четко прописана и финансово поддержана в национальной программе борьбы с онкологическими заболеваниями, которая уже разработана и должна быть в ближайшее время принята в нашей стране.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что к 2030 году на нашей планете каждый второй человек будет подвержен различным формам раковых заболеваний, а к 2050-му году, абсолютно здоровых людей практически не останется совсем…

Михаил Ласков: Прогноз действительно малооптимистичный, но нам не стоит его ускорять, к примеру, за счет увеличения числа активных курильщиков. Надо скорее идти от обратного, поскольку у человека, бросившего курить, риск заболеть раком легкого снижается как минимум в десять раз. В разных странах группы риска определяются по своему, но в большинстве стран Европы, как правило, в такие группы попадают курильщики со стажем от 15 лет и выше…

Что касается дополнительных факторов риска, связанных с плохой экологией, загрязнением окружающей среды промышленно-бытовыми отходами, то они, безусловно, дополняют и усугубляют и без того не радужную для нас статистическую картину, которую можно исправить только за счет каких-то конкретных действенных мер и жесткого контроля как со стороны государства, так и общественности.

Скрининг или ранняя диагностика?

Михаил Ласков: Для начала давайте определимся, что такое скрининг и чем он отличается от других методов диагностики. Скрининг — это выявление заболевания до появления каких либо симптомов. А ранняя диагностика — это выявление заболевания, когда у пациента уже существуют какие-то минимальные проявления болезни. Это, во-первых, а, во-вторых, каких-то лабораторных тестов и методов на вооружении врачей пока нет. Кроме, пожалуй, компьютерной томографии в так называемом щадящем или низкодозовом варианте.

Виталий Бармин: Ни для кого не секрет, что в сегодняшнем научном мире традиционная флюрография и даже более совершенная цифровая рентгенография уже не являются теми скрининговыми методами, способными с точностью распознать и определить ту или иную болезнь. Тому есть доказательства. В 2011 году в США проводились исследования, которые показали, что флюрография и рентген по сравнению с компьютерной томографией на 20% меньше распознают различные формы рака легкого.

Надо сказать, что рак легкого это не какое-то одно конкретное заболевание — он многообразен в своих различных проявлениях, а в определенной степени даже индивидуален. Из-за чего осложняется не только процесс ранней диагностики, но и вся последующая борьба с ним.

Ирина Боровова: Мы со своей стороны тоже мониторили этот процесс и пришли к однозначному выводу, что для выявления рака легкого КТ в низкодозовом режиме примерно на 80% эффективнее, нежели другие методики. Даже с учетом того, что в последнее время появилась так называемая жидкостная биопсия — методика определения раковых форм по довольно сложным и дорогим анализам крови, но она тоже не дает пока полной и исчерпывающей картины заболевания. Так что диагностическое пространство, по-прежнему, остается еще не таким эффективным, как бы того хотелось врачам и пациентам. Там есть еще над чем работать ученым и исследователям, чтобы результаты были выше, чем сейчас. Нынешний скрининг или раннюю диагностику можно даже попытаться сравнить с исследованиями на молекулярно-генетическом уровне. Допустим, специалисты их провели и обнаружили какую-то поломку на генетическом уровне, давшую сбой в работе организма и запустившую процесс образования раковых клеток. А дальше, что делать? Однозначного ответа на этот вопрос пока ни у кого нет. Поэтому каждое государство решает эти проблемы по-своему. Нам тоже надо определиться, на что надо делать ставку в данный момент, какой метод диагностики принесет больше пользы и даст эффект от вложения государственных средств. На мой взгляд, как человека представляющего интересы пациентов, нужно их вкладывать в оснащение клиник хотя бы пока в больших городах низкодозными КТ, подкрепленными методикой жидкостной биопсии. Потому что рано или поздно, мы все равно должны будем к этому прийти. По крайней мере, эксперты-онкологи об этом тоже так говорят.

Иногда симптомы молчат

Михаил Ласков: Почему рак легкого считается очень коварным заболеванием? Потому что в самом органе нет каких-то болевых рецепторов. Как-то прочувствовать на ранней стадии болезнь практически невозможно. Болевые рецепторы есть только на плевре — своего рода пленке, окружающей легкие. Что же касается симптомов, то их условно следует разделить на две группы: на неспецифические, к которым относится появление слабости, быстрой утомляемости, снижение работоспособности… К специфическим следует отнести появление отдышки, кашля, иногда с кровохарканием, которое еще больше сбивает с толку врачей, поскольку может возникнуть подозрение на туберкулез. Бывает, что повышается температура, а еще из-за сужения кровеносных сосудов пропадает румянец и тогда лицо человека приобретает более синий оттенок.

Несмотря на все эти симптомы, которые в равной степени можно отнести и к другим заболеваниям, нам врачам порой трудно сразу определить причину того или иного заболевания. Поэтому приходится учитывать все возможные варианты, которые затем по несколько раз перепроверять для того, чтобы избежать в итоге серьезных ошибок.

Оперировать стали аккуратнее

Виталий Бармин: У меня иногда спрашивают, как лечили рак легких раньше, и как его лечат теперь? Всю биографию рака, надеюсь, мы пересказывать не будем, поскольку ее в свое время довольно интересно и познавательно описал в своей книге «Царь всех болезней» американский онколог и гематолог Сиддхартха Мукерджи. Но, поскольку мы имеем дело с раком легких, я как хирург-онколог скажу, что начиная с конца 19-го и до середины 20 века, практически все проблемы решались с помощью скальпеля. Если хирурги определяли даже частичное поражение легкого, его все равно поначалу старались удались целиком, чтобы злокачественные образования не затронули другие внутренние органы. Со временем, когда появились инвазивные методики лечения, хирурги стали более аккуратно и бережно относиться к легкому как очень важному органу человека. И сегодня торакально-скопические операции выполняются, как правило, через небольшие проколы с использованием современной высокочувствительной аппаратуры и инструментов. Хирурги стараются удалить только самую малую часть легкого или только каких-то его небольших сегментов, не превышающих 50% от общего объема. Эти операции, как правило, щадящие. Пациент находится в клинике от 5 до 7 дней, и затем, после реабилитации, возвращается к нормальной жизни. Несмотря на то, что сегодня появились альтернативные методы лечения рака легких, такие как химио, лучевая, таргетная и даже более современная иммунотерапия, торакальная хирургия при лечении рака легкого остается по-прежнему методом номер один.

А что у нас в альтернативе?

Виталий Бармин: Среди альтернативных методов лечения рака легкого ведущее место долгое время занимала, конечно же, химиотерапия. Чтобы всем было понятно, это когда некие лекарственные препараты убивают больные клетки в большей степени, нежели здоровые. Затем появились так называемые таргетные препараты, воздействующие как бы более прицельно на больные клетки. Хотя лично я определяю это направление как очередной маркетинговый ход, призванный отражать не столько прогресс в лечении рака легкого, сколько продвижение новых лекарственных препаратов, поскольку некоторые средства могут приносить не только пользу своим целенаправленным действием, но и вызывать также токсичность у организма.

Здесь также надо упомянуть лучевую или радиотерапию, которая после своего открытия в начале прошлого века сильно преобразилась и с помощью современной техники шагнула далеко вперед. Ее суть заключается в лечении ионизирующей радиацией рентгеновскими, альфа, бета, гамма лучами, нейтронами и протонами и прочих элементарных частиц, целенаправленных на больные клетки с помощью специального медицинского ускорителя.

И, наконец, иммунотерапия — это способ лечения, который воздействует на отдельные компоненты иммунной системы человека, чтобы бороться с различными заболеваниями.

Этим вполне перспективным направлением сейчас стали очень активно заниматься во всем мире, в том числе и в нашей стране. Дело в том, что наша иммунная система изначально запрограммирована на то, чтобы находить вредную клетку и ее убивать. Но в процессе эволюции раковая клетка не только приспособилась, но и нашла тот механизм, как уйти от иммунного ответа. Несмотря на это, иммунотерапия постоянно ищет новые пути с помощью целого ряда новых рекомендованных к применению препаратов для того, чтобы нейтрализовывать и устранять вредоносные клетки.

Михаил Ласков: Для лучшего восприятия я бы в данном случае такой пример привел. Допустим, у вас есть дача — ваш организм, которую охраняет собачка — ваш иммунитет. Она старается не пропускать посторонних внутрь. Но появляется некое существо — в виде опухоли, которое стремиться забраться на вашу дачу и завладеть ею. Что оно делает поначалу — усыпляет бдительность собачки. Дает ей понять, что все будет хорошо, что только посидит где-то поблизости без нанесения ущерба и вреда. И когда собачка засыпает, существо или опухоль начинает шаг за шагом пробираться внутрь. Собачка потом просыпается, видит незвано гостя совсем рядом, но уже не нападает на него как раньше, а только пассивно наблюдает за ним.

Ошибаться нельзя

Ирина Боровова: Хотела бы немного приземлить пациентское сознание и ожидание какого то чуда. Дело в том, что когда только появился новый метод лечения рака — иммунотерапия, многие воскликнули: ну вот, наконец-то найдена уникальная таблетка, способная избавить практически всех пациентов от онкозаболеваний. И нам приходилось подробно, настойчиво объяснять, что это очередное заблуждение, что этот механизм воздействия на организм подходит далеко не для всех.

Да и по поводу остальных методов лечения тоже бы поубавила восторги. Я понимаю, что онкопациентам иногда очень хочется верить в чудеса и благополучное исцеление. Вот только какой ценой? В отличие от обычных пациентов онкобольные подвергаются серьезным испытаниям. Если они попадают к хирургу, то лишаются части какого-то органа. Если их облучают, они получают ожоги здоровых клеток. Химио, таргетная и иммунотерапия также не обходятся без нанесения клеткам вреда. Поэтому нужно четко понимать, что лечение онкопациентов имеет всегда две грани. С одной стороны — ему спасают жизнь, а с другой — идет борьба за качество этой самой жизни. И любая ошибка, любой недочет со стороны врача-онколога может существенно осложнить дальнейшую жизнь пациента.

Второе мнение

Виталий Бармин: Когда возникает вопрос, а правильно ли меня лечат, мы рекомендуем пациентам обратиться к так называемому второму мнению. Получить его можно в одном из профильных федеральных центров, где вам не откажут и с удовольствием постараются помочь. Второе мнение очень важно как для пациента, так и для врача-онколога, потому что цена любой ошибки слишком высока. Хотя от ошибок никто не застрахован. Даже патоморфологи — врачи, которые рассматривают тот или иной вид раковых клеток под электронным микроскопом, чтобы установить точный диагноз, иногда допускают неточности. Поэтому, если возникает сомнение, всегда лучше перепроверить результат.

Относительно того, как мы лечим пациентов, правильные ли методики подбираем для них, существуют так называемые клинические рекомендации, которые основаны на большом количестве различных исследований. Собрав воедино все данные, мы прикрепляем затем пациентов к той или иной группе. Настраиваем соответствующий алгоритм и приступаем к лечению, которое должно приносить нашим пациентам максимальную пользу при минимальном вреде.

Надо верить и бороться до конца

Виталий Бармин: Международная ассоциация по изучению рака легкого не зря назвала ноябрь месяцем осведомленности об этом серьезном заболевании. Потому что сегодня это онкологическая проблема №1 во всем мире и по частоте заболеваний, и по смертности. Что надо знать людям, оказавшимся в числе наших пациентов? Во-первых, чтобы им поставили правильный диагноз. Для начала необходимо пройти низкодозную компьютерную томографию. В специализированных центрах она есть, поэтому требуйте от врачей, чтобы они вас направили на нее. Во-вторых, на ранних стадиях болезнь излечима. Надо только настроить себя на позитивный лад. Но, даже если она выявлена на более поздних стадиях, не стоит подписывать себе приговор, потому что современные методы лечения позволяют надеяться на положительный результат. Даже с этим коварным заболеванием можно прожить достаточно долго и полноценно. Но хотел бы в конце обратить внимание на один очень важный момент: надо бросить курить, а тем, кто не курит, избегать провоцирующих факторов.

Ирина Боровова: У меня как у пациента внутри всегда две дилеммы: дадут — не дадут скрининг, выделят — не выделят нужный препарат. Но я — оптимист и в любом случае буду бороться за права пациентов. Ситуация в онкологии не простая. Хорошо, что в последнее время установился баланс между выявленным числом заболевших раком легких пациентов и смертностью. Это означает, что наши онкологи стали лучше и качественнее работать. Да, проблемы остаются — с поставками лекарственных препаратов, с заменой оборудования на более современное и т.д. Но это не должно волновать, ни пациентов, ни врачей. Это наша задача помогать им решать такого рода проблемы. Задача врачей — правильно и качественно лечить, а задача пациентов — бороться за свою жизнь до конца. Не сдаваться и верить, что может быть завтра или через месяц, полгода…появится новый препарат, который реально поможет избавиться от недуга.