Таблетка от депрессии

Рассказывает доктор медицинских наук, главный врач московского Центра душевного здоровья «Альтер», заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Андрей Аркадьевич Шмилович.

— Люди часто не обращаются к психиатрам, даже если очень нужно, потому что еще пока их боятся. Мы видели в кино, знаем по рассказам: ваши лекарства так «успокаивают», что человек превращается в сомнамбулу.

— То, о чем вы говорите, в большей степени относится к препаратам, открытым в середине прошлого века. В кино и в рассказах особенно досталось аминазину и галоперидолу. Между тем появление этих препаратов ознаменовало мощный прорыв в лечении многих психических расстройств, которые до того оставались без лечения и приводили к тяжелым последствиям, а нередко и летальному исходу. Тогда это была настоящая революция в психиатрии.

К сожалению, эти препараты вызывали большое количество побочных эффектов. Из-за седативного действия пациенты не могли оставаться активными, работать, учиться. И многие отказывались от их приема.

История психофармакологии знает множество спадов и подъемов. Сегодня, благодаря использованию нанотехнологий в производстве лекарств, появились препараты длительного действия. Например, одна инъекция может удерживать человека в стабильном состоянии в течение месяца. Скоро будет зарегистрирован препарат, который действует целых три месяца.

То есть 4 инъекции в год — и человек находится в абсолютно здоровом работоспособном состоянии. Если дело так пойдет и дальше, то, возможно, мы получим препарат, который можно будет вводить раз в год.

Появились таблетки, которые пациент кладет под язык, и они рассасываются за 4 секунды. Они действуют, как инъекция — мгновение и лекарственное средство уже в крови. Такой препарат не проходит через желудочно-кишечный тракт, что делает более совершенной его доставку до органа-мишени — головного мозга.

— Каков механизм работы современного препарата?

— В самом общем виде это можно представить так. На мембранах нервных клеток находятся дофаминовые рецепторы, которые участвуют в проведении нервного импульса. Во время болезни импульс проходит или быстрее или медленнее, чем нужно. И человек это ощущает как тревогу, страх, подозрительность, раздражительность, подавленность. Задача препарата — поставить своеобразную «калитку» на этих рецепторах, открывая и закрывая ее ровно так, чтобы импульс проходил в соответствии с физиологической нормой.

— А как узнать, какой препарат и как будет действовать на эту «калитку»?

— Сегодня с помощью позитронно-эмиссионной томографии мы можем видеть все это на мониторе компьютера. И, исходя из этого, выбирать тот препарат и те его дозы, которые затрагивают лишь те участки мозга, которые задействованы в болезни. При этом на других участках он действовать не будет, а это значит, меньше станет и побочных эффектов.

— И все действительно так и происходит?

— Многое зависит от индивидуальной переносимости, от тяжести самой болезни, от ее излечимости, от точности поставленного диагноза. Не бывает двух одинаковых депрессий, двух одинаковых галлюцинаций. Некоторые наши пациенты отлично переносят «старый» аминазин и прекрасно себя чувствуют, не испытывая обострений, тогда как современная терапия приводит у них к множеству побочных эффектов. Так что наряду с новейшими препаратами применяются и прежние.

— Но когда читаешь инструкцию к какому-либо современному психотропному средству, создается ощущение, что у них столько побочных эффектов, сколько не было у старых лекарств.

— Дело в том, что сейчас уровень контроля за каждым препаратом значительно серьезнее, чем полвека назад. Из 100 открываемых в мировых лабораториях молекул до безопасного и эффективного препарата, попавшего на аптечный прилавок, доходит только 2–3. Препарат выходит на рынок, когда позади уже около 10 лет серьезнейших испытаний. Фармацевтические компании стараются застраховать себя от любых негативных ситуаций.

Например, в исследовании участвуют 10 000 пациентов по всему миру. И если из такого количества людей где-нибудь в отдаленной провинции Китая у человека возникнет расстройство желудка, потому что он съел немытый персик, то в инструкции обязательно напишут: «В редких случаях возможна диарея». Именно поэтому у новых препаратов такой большой список вероятных побочных эффектов. Но это не значит, что все они обязательно проявятся.

— Все, о чем мы говорили сейчас, касается «большой» психиатрии, тяжелых психических заболеваний. А в лечении пограничных расстройств появилось что-то новое?

— Да, конечно. Сегодня хорошо изучена депрессия. Открыто еще несколько механизмов формирования этого заболевания. Серьезное значение в ее развитии имеют не только серотонин, но и катехоламины, дофамин, гистамин, мелатонин, глутамат. И в соответствии с этим появляются новые антидепрессанты точечного действия.

— А как вы узнаете, какая именно депрессия у человека?

— Сегодня в нашей практике, еще не существует биологических тестов, с помощью которых мы могли бы точно определить вид депрессии. Но можно провести ассоциацию между симптомами и тем, что происходит в головном мозге пациента. Если мы видим перед собой трясущегося человека с широко открытыми от страха глазами, то, скорее всего, это — серотониновая депрессия. Если пациент жалуется на слабость, утомляемость, у него опускаются руки — по всей вероятности, это катехоламиновая или норадреналиновая природа заболевания. Если расстроен ритм сна-бодрствования, плюс имеются нарушения пищевого поведения, то мы имеем дело с мелатониновой депрессией.

— Почему депрессию лечат так долго — 3–6 месяцев?

— Дело в том, что во время заболевания меняется чувствительность рецепторов к нейромедиаторам (серотонин, адреналин, мелатонин и др.), а чтобы она вернулась на прежний, здоровый уровень, требуется, по меньшей мере, 6 месяцев. При этом антидепрессивный эффект мы ждем уже с первой недели терапии. Пусть это будут очень маленькие изменения, но этого достаточно, чтобы в жизни пациента наступил просвет: появились энергия, желания, уважение к себе, надежда на улучшение. И он начал сознавать: то, что с ним было — это болезнь. Потом этот эффект нарастает.

Сейчас применяются новые антидепрессанты — венлафаксин, дулоксетин, миртазапин, вортиоксетин, которые хорошо переносятся. Остается в тренде и серотониновая «классика»: флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам. Используются и лекарственные средства, которые были созданы в 60-е годы: амитриптилин, анафранил, мелипрамин.

— Но если человек так долго принимает препараты, не возникает ли зависимость от них?

— Вот странно: люди почему-то антидепрессантов боятся больше, чем других лекарств. Возможно, они полагают, что это какая-то увеселительная пилюля. Это абсолютный миф! Эти медикаменты не веселят пациентов, а возвращают им здоровый формат эмоционального реагирования.

Сегодня антидепрессанты — хорошо известная, «крепко стоящая на ногах» группа лекарственных препаратов. И лечение депрессии и многих других расстройств без них считается неграмотным. При правильной отмене препарата ни ломки, ни привыкания не возникает.

Единственные лекарственные средства, с которыми могут быть проблемы зависимости, — транквилизаторы. Между прочим, их по статистике значительно чаще принимают женщины. Это «безобидный» феназепам, реланиум, элениум, алпразолам. Эти препараты хороши для однократного приема в случае особой надобности. Их используют врачи «скорой помощи».

Когда транквилизатор появляется в крови, сразу наступает облегчение, вне зависимости от того, что человека беспокоило. Естественно, что такая таблетка становится самой любимой, самой желанной. И как только возникает напряженная ситуация, рука сама тянется к ней. Сейчас транквилизаторы включены в список «А» — особая форма учетности, и без специального рецепта их не купишь. Я обеими руками «за» такие меры.

— Но ведь человек в состоянии острого стресса теперь остался без помощи.

— У нас есть внутренние резервы, чтобы преодолеть любой стресс. Совсем необязательно для этого сразу браться за лекарственные препараты. Важно понимать: если вы чувствуете, что не справляетесь с ситуацией, надо начать работать с клиническим психологом или психотерапевтом и разобраться со своими внутренними проблемами. Хороший специалист научит достойно переносить стрессы любого уровня. И вам не понадобятся никакие препараты.