желчные камни

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?
Рассказывает доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Российского государственного медицинского университета, хирург ГКБ № 31
г. Москвы профессор Сергей Георгиевич Шаповальянц.

– Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?
– Этот вопрос задают многие пациенты. Ведь мало кому хочется сразу соглашаться на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. Иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения.
Если крупные образования способны привести к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в двенадцатиперстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений – необходима скорая помощь врача.
Нужно знать и то, что, если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.
– Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?
– Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь немного уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом учете размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.
Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них – хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворят.
Желчные камни должны иметь диаметр не более чем 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени – до нескольких лет. Ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.
Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.
Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями. В частности, расстройством стула. Но, несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что у медикаментозного метода ограниченная эффективность.
– А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?
– Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты. Затем мелкие осколки самостоятельно покидали организм через желчные протоки и кишечник. В то же время крупные фрагменты, которые не могли пройти через проток, оставались в желчном пузыре.
Но это еще полбеды. Образовавшиеся осколки нередко застревали в желчных протоках, закупоривали их и нарушали весь процесс выделения желчи.
Есть и другой нюанс. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. Человек часто их просто не чувствует. Стоит вам раздробить камень, превратить его в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться. Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.
– Но если решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?
– Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.
Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой делают небольшой надрез в желчном пузыре. Через него достают желчные камни, затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и желчный пузырь на месте.
Однако примерно через 2–3 месяца после такой операции желчно-каменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100.
Это связано с тем, что одной из предпосылок образования камней в желчном пузыре служит его плохая сократимость. Такой пузырь называют застойным. Другим поводом являются врожденные особенности структуры желчи. Когда желчь при любом питании, даже чисто вегетарианском, концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае удаление лишь одних камней просто-напросто лишено смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.
– Всегда ли для этого нужна полостная операция?
– Разумеется, нет. В крупных клиниках и больницах удаление желчного пузыря проводят путем лапароскопии. Операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Внутрь вводят оптическую систему. Осматривают брюшную полость и специальными инструментами удаляют пузырь.
Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчно-каменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его "биологическая потеря" произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.
– Мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже. Что вы об этом скажете?
– Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция проведена на уже запущенной стадии болезни, когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. Так что делайте операцию в плановом порядке, а не когда "грянет гром".
Но есть и другая причина плохого состояния. Дело в том, что операция удаления желчного пузыря стала считаться технически простой для врачей и достаточно легко переносимой для пациентов. По этим причинам на нее без особых раздумий идут очень многие. Хотя в действительности не всегда стоит это делать.
Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены "сгустки" или "взвеси". Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчно-каменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.
Пациента быстро оперируют, а операция не приносит избавления. Встает вопрос: а действительно ли желчный пузырь был причиной плохого самочувствия? Ведь те же симптомы могут возникать из-за других проблем, в частности из-за дискинезии двенадцатиперстной кишки. И если в такой ситуации удалить желчный пузырь, то имеющиеся проблемы тут же обострятся. Появится болевой синдром, всплывет весь комплекс симптомов.
– Что же делать?
– Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно пройти тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.
При подозрении на камни в настоящее время с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Ведь если там есть камешки, то сначала нужно устранить именно их.
Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Если есть какие-то сомнения, игнорировать эти исследования нельзя.
Так что идите на радикальные меры обдуманно. И доверившись своему врачу.